Бета-адреноблокаторы (БАБ, b-адреноблокаторы).

β-АБ могут быть назначены больным ХСН–ССФ с целью уменьшения ЧСС (увеличения периода диастолического наполнения ЛЖ) и выраженности ГЛЖ (уменьшения жесткости камеры ЛЖ). Терапия небивололом снижала показатель общей смертности и госпитализации по сердечно-сосудистым причинам у пожилых больных с незначительно сниженной сократимостью (ФВЛЖ >35 %) - класс IIB, уровень доказательности С.

4. Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК)

С той же целью, что и β-АБ, может быть использован БМКК верапамил. Однако, у больных в раннем постинфарктном периоде назначение верапамила при наличии СН в анамнезе малоэффективно. Т. обр., назначение верапамила больному ДСН для снижения ЧСС может быть рекомендовано только в случае непереносимости β-АБ и при отсутствии выраженной ХСН, проявляющейся,например, задержкой жидкости (класс IIB, уровень дока-зательности С).

           5. Диуретики.

Диуретики необходимы в случае задержки жидкости в организме, но у пациентов с ДСН их следует использовать с осторожностью, чтобы не вызвать чрезмерного снижения преднагрузки на ЛЖ и падения сердечного выброса (класс IIB, уровень доказательности С). Среди других следует выделить торасемид, обладающий длительным (до 18 часов) диуретическим эффектом, меньшим, чем у фуросемида, калийуретическим действием, и, что может быть особенно важно для больных ДСН – обладает собственным антифибротическим влиянием на миокард.

Сравнительные исследования с фуросемидом показали способность торасемида в большей степени улучшать диастолические свойства. Однако проспективных исследований по влиянию торасемида на заболеваемость и смертность у больных ХСН с преобладающими диастолическими расстройствами еще не проводилось.

          6. Антагонисты МКР.

Антагонисты МКР у больных с диастолическими расстройствами должны рассматриваться не столько как калийсберегающие диуретики, сколько как антифибротические препараты. До настоящего времени не закончено ни одного плацебо-контролируемого исследования по оценке влияния антагонистов альдостерона на выживаемость больных диастолической СН. Хотя многочисленные экспериментальные и клинические исследования продемонстрировали способность АМКР (в том числе в сочетании с иАПФ и АРА) к уменьшению фиброза и улучшению диастолического наполнения ЛЖ как при сниженной, так и при сохранной ФВЛЖ. В настоящее время завершается первое МРКИ исследование, целью которого является изучение влияния спиронолактона (плюс к иАПФ или АРА) на выживаемость больныхс начальной и умеренной стадиями ХСН и ФВ ЛЖ >45 %.

       7. Сердечные гликозиды.

Ритмурежающее действие сердечных гликозидов (дигоксина) может быть полезно для пациентов с ФП, которая встречается примерно у 30 % больных с диастолической СН.

Даже независимо от характера основного ритма применение дигоксина ассоциируется с более чем 30 %-м сниже-нием госпитализаций из-за декомпенсации ХСН у больных как со сниженной (<45 %), так и с относительно сохранной(>45 %) ФВ ЛЖ. Положительный эффект дигоксина может быть связан с увеличением сократимости спиральных волокон миокарда, определяющих активную позднюю фазу опорожнения ЛЖ («скручивание») и активную же раннюю фазу диастолического наполнения («раскручивание» и присасывающий эффект) в большей степени, чем со снижением ЧСС(особенно при синусовом ритме).

Доза дигоксина не должна превышать 0,25 мг, а концентрация в плазме – 1,1 нг / мл. При необходимости снижения ЧСС у больных ХСН–ССФ с синусовым ритмом следует отдать предпочтение комбинации β-АБ с дигоксином.

 

Лечение острой декомпенсации ХСН (ОДСН).

Оксигенотерапия

Оксигенотерапия должна проводиться всем пациентам с ОДСН до достижения сатурации кислорода ≥95или ≥90 % у пациентов с ХОБЛ (класс рекомендаций I,уровень доказанности С).

Диуретики

Диуретики показаны при наличии отечного синдрома (класс рекомендаций I, уровень доказанности В).

Назначая диуретики при ОДСН, следует руководствоваться данными, представленными в таблице.

 Рекомендации для назначения диуретиков при ОДСН:

 Дигоксин

У пациентов с синусовым ритмом дигоксин может быть использован для контроля ЧСС, однако требуется тщательный мониторинг состояния пациента, так как в условиях ОДСН высок риск развития гликозидной интоксикации. При сопутствующей ФП, ФВ менее 40 % дигоксин должен назначаться в сочетании с β-АБ (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). У пациентов с ОДСН дигоксин ведет к незначительному приросту СВ (класс рекомендаций IIB, уровень доказанности С).

 

Вазодилататоры

Вазодилататоры показаны при лечении ОДСН, поскольку снижают давление в малом круге кровообращения (МКК). Они могут применяться у всех пациентов с АД ≥90 мм рт. ст.(класс рекомендаций I, уровень доказанности С).

При назначении вазодилататоров следует основываться на рекомендациях, представленных в таблице.

Применение диуретиков и вазодилататоров при ОДСН может быть затруднено двумя факторами – чрезмерным снижением АД и ухудшением функции почек (нередко преходящим). Поэтому чрезмерно мощный диурез в ответ на применение диуретиков и падение АД в ответ на применение вазодилататоров можно рассматривать, как предикторы нового обострения ХСН, повышающие риск регоспитализаций.

В последние годы особое внимание уделялось поиску безопасныхпрепаратов для лечения ОДСН при одновременном улучшении функции почек. Наиболее обещающие результаты были достигнуты при использовании препарата серелаксин (натуральный релаксин-2 –вещество, определяющее адаптацию к беременности,одновременно обладающее вазодилатирующими свой-ствами и улучшающее почечный кровоток).