Лечение дилатационной кардиомиопатии (ДКМП)

В настоящее время попытки специфического лечения этого заболевания пока безуспешны, поскольку окончательно не известна его этиология (имеются ввиду его идиопатические варианты). Поскольку дилатация и дисфункция желудочков могут возникать вследствие множества приобретенных или наследственных нарушений, важна своевременная дифференциация идиопатических форм от вторичных, потенциально обратимых ДКМП. Лечение вторичных вариантов ДКМП: ишемической, гипертонической, метаболической, вследствие электролитных расстройств, при ревматических, нейромышечных заболеваниях, при приеме бета-агонистов, умеренного употребления алкоголя состоит в лечении основного состояния и прекращении воздействия токсического субстрата.

Немедикаментозная терапия включает в себя: отказ от интенсивных физических нагрузок, щадящий режим; контроль веса (для предотвращения задержки жидкости), отказ от курения и приема алкоголя, при наличии признаков задержки жидкости ограничение приема хлорида натрия до 3 г/сут и менее.

Медикаментозная терапия включает в себя лечение ХСН, поскольку основным клиническим проявлением ДКМП является СН, лечение аритмий и профилактика внезапной сердечной смерти, профилактика тромбоэмболических осложнений, улучшение качества жизни.

1. Ингибиторы АПФ. Доказана эффективность эналаприла у пациентов с бессимптомной дисфункцией ЛЖ с фракцией изгнания 35% в исследовании SOLVD (рандомизированном плацебо – контролируемом на 4000 пациентов).

2. Бета-адреноблокаторы. Во многих исследованиях доказано значимое положительное действие бисопролола и карведилола на качество и продолжительность жизни у больных с ДКМП. При применении бета-блокаторов терапевтическая доза препарата должна быть достигнута при осторожном (очень медленном) титровании (рецептура на препараты приведена в разделе по лечению ХСН).

Диуретики.

4. Сердечные гликозиды. Наиболее эффективны в ситуации, когда СН обусловлена систолической дисфункцией миокарда (снижением фракции выброса) и не только при сопутствующих суправентрикулярных нарушениях ритма (в первую очередь при фибрилляции предсердий), но и при сохраненном синусовом ритме, когда использование ингибиторов АПФ в сочетании с бета-адреноблокаторами, диуретиками и антиальдостероновыми препаратами недостаточно эффективно.

Rp. Tab. Digoxini 0,00025 № 50

D.S. Внутрь, по 0, 000125 (1/2 таб.), натощак, не менее чем за 30 мин до еды, 1-2 р./сут (через 12 ч) длительно, как этого требует клиническая ситуация под контролем ЧСС, АД, ЭКГ.

Нитраты.

Rp. Tab. Isosorbidi mononitrati 0,02 № 50

D.S. Внутрь, начиная с 0,01 (1/2 таб.), натощак, за 1 ч или через 2 ч после еды, принимать не разжевывая, запивая стаканом воды 1-2 р./сут (для препаратов средней продолжительности действия) и 1раз/сут для ретардированных форм. При необходимости возможно повышение на 10 мг каждые 3-4 дня до среднесуточных доз – 40-50 мг (контроль АД, ЧСС).

В многочисленных исследованиях доказана эффективность бета-блокаторов в сочетании с ингибиторами АПФ, диуретиками, дигоксином и нитратами. При таком лечении увеличивается фракция изгнания (ФИ), систолический индекс (СИ), снижается ФК СН, количество госпитализаций и трансплантаций сердца.

Рецептура на препараты приведена в разделе по лечению ХСН.

6. Антиаритмическая терапия. У пациентов с ДКМП по результатам холтеровского мониторирования часто встречается бессимптомная неустойчивая желудочковая тахикардия, подавление которой антиаритмическими препаратами не влияет на прогноз выживаемости.

Факторы риска ВСС (внезапной сердечной смерти):

1) ЖТ и другие гемодинамически значимые нарушения ритма сердца;

2) обморочные состояния;

3) снижение ФВ ЛЖ;

4) синусовая тахикардия;

5) желудочковая экстрасистолия.

При назначении пациентам с ДКМП, осложненной желудочковой экстрасистолией, препаратов 1 А (хинидин, прокаинамид) снижение риска не продемонстрировано, но выявлено их проаритмогенное действие.

Назначение препаратов 1 С классов (флекаинид, энкаинид, этмозин в исследовании CAST на постинфарктных больных) сопровождалось достоверным повышением риска смертности в 2,5 раза. В нескольких слепых плацебо-контролируемых исследованиях подтверждена эффективность низких доз амиодарона (200 мг/сут) в отношении желудочковых нарушений ритма с улучшением толерантности к физическим нагрузкам и функции ЛЖ.

Противоаритмическая терапия с использованием ААС III класса (амиодарон) показана только больным с клинически проявляющимися аритмиями (головокружение, обмороки, синкопальные состояния). Рецептура приведена в разделе по лечению нарушений ритма.

7. Антикоагулянты непрямого действия назначаются при осложнении мерцательной аритмии и сниженной сократительной функции ЛЖ, особенно при указании в анамнезе на эпизоды возникновения тромбоэмболий (рецептура приведена в разделе по лечению ФП).

8. Препараты положительного инотропного действия - по показаниям (рецептура приведена в разделе по лечению ХСН).

9. Иммуносупрессивная терапия (преднизолон) – применяют редко, так как результаты большинства исследований показали отсутствие её влияния на прогрессирование ХСН.

10. Хирургическое лечение: трансплантация сердца, сетчатый каркас, применение искусственного левого желудочка показано при безуспешности медикаментозной терапии. Показаниями для трансплантации являются: прогрессирующее нарастание признаков СН, возраст больного моложе 60 лет при отсутствии сопутствующих заболеваний.