Что такое фибрилляция предсердий?

Что такое фибрилляция предсердий?

Фибрилляция предсердий – это

• нарушение сердечного ритма, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 600 в 1 минуту) хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий,

• при этом отсутствует их координированное цельное сокращение и

• устанавливается неправильный желудочковый ритм.

 

Как еще называют эту аритмию?

• Раньше эта аритмия называлась arhythmia perpetua, т. е. вечная, постоянная аритмия.

• Однако в настоящее время доказано, что она может исчезать и ритм сердца может становиться нормальным; поэтому более правильно называть ее arhythmia absoluta, т.е. полная или абсолютная аритмия.

• Еще более удачным является название мерцательная аритмия, показывающее сущность данной аритмии, а именно – мерцание предсердий.

 

Какова этиология ФП?

• ФП по своей природе является полиэтиологическим и гетерогенным нарушением ритма.

• Существует ряд заболевания, в той или иной степени закономерно сопровождающихся возникновением ФП на определенном этапе развития болезни.

Все заболевания представлены 4 группами:

1. Заболевания сердечно-сосудистой системы органического генеза, сопровождающиеся поражением клапанов сердца:

• Хроническая ревматическая болезнь сердца (наиболее широко представленная группа – 30% всех случаев);

• Инфекционный эндокардит с поражением клапанов сердца;

• Врожденные пороки сердца.

 

2. Заболевания сердечно-сосудистой системы органического генеза, не связанные с поражением клапанного аппарата:

• Ишемическая болезнь сердца – 20%

• Артериальная гипертензия – 15%

• Различные кардиомиопатии – 10%

• Миокардиты

• Тромбоэмболия легочной артерии

• Опухоли сердца

 

3. Внесердечные заболевания, приводящие к развитию ФП:

• Хронические обструктивные заболевания легких

• Тиреотоксикоз

4. Идиопатическая форма ФП

Любое заболевание, приводящее к воспалению, инфильтрации, растяжению, склерозу или раздражению предсердий может вызвать ФП.

 

Какие этиологические факторы могут привести к ФП?

Т.к. ФП может быть

• Пароксизмальной, т.е. проявляться в виде периодически возникающих приступов и

• Перманентной (постоянной),

то целесообразно дифференцированно подходить к этиологическим факторам пароксизмальной и постоянной формы ФП, а также различать кардиальные и экстракардиальные причины, ведущие к развитию этого вида аритмии.

Каковы причины пароксизмальной ФП?

Заболевания сердца

Экстракардиальные причины

Инфаркт миокардит острый перикардит Синдром Вольфа- Паркинсона – Уайта Кардиомиопатии Хирургически вмешательства на сердце (особенно АКШ и протезирование клапанов сердца) Гипертензивный (гипотензивный) криз Пролапс митрального клапана

Прием больших количеств алкоголя (holiday heart – «синдром воскресного, праздничного сердца»), кофе Электротравма Тромбоэмболия легочной артерии Пневмония Операции на органах грудной клетки Тиреотоксикоз Гипокалиемия (чаще всего из-за передозировки мочегонных средств) Влияние некоторых лекарственных препаратов (в первую очередь антиаритмических препаратов I A класса – «проаритмогенный эффект антиаритмиков», некоторых антидепрессантов и др.) Субарахноидальное кровоизлияние Интоксикация окисью углерода и газообразными отравляющими веществами Феохромоцитома Синдром сонных апноэ Острый психоэмоциональный и физический стресс Парасимпатически/Симпатический дисбаланс Спонтанный пневмоторакс

 

 

Каковы причины перманентной ФП?

Заболевания сердца	Экстракардиальные причины
Ишемическая болезнь сердца Артериальная гипертензия (особенно при гипертрофии миокарда левого желудочка) Приобретенные (чаще всего митральные) пороки сердца Врожденные пороки сердца Пролапс митрального клапана Кардиомиопатии (любого генеза и различные формы) Констриктивный перикардит Сердечная недостаточность Опухоли сердца	Хронический алкоголизм Плохо леченный, часто рецидивирующий тиреотоксикоз Тяжелые хронические диффузные заболевания легких с выраженной гипоксемией (фиброзирующий альвеолит, гемосидероз легких, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких и др.)

Что такое нейрогенная ФП?

Из названия нетрудно догадаться, что в развитии нейрогенной формы играет роль вегетативная нервная cистема.

Кумель описал группу пациентов с разновидностями ФП, которые он назвал

• вагусной («вагус-индуцированный» вариант) и

• гиперадренергической (катехоламизависимой) формой ФП.

 

Какие особенности имеет «вагусный» вариант?

Вагус-индуцированный («вагусный») вариант ФП

• развивается в результате рефлекторного воздействия на сердце блуждающего нерва, что укорачивает эффективный рефрактерный период предсердий и замедляет проводимость в них;

• В связи с относительно невысокой ЧСС при приступе ФП большинство больных жалуются чаще на перебои в сердце, чем на одышку, головокружение или обморочное состояние.

• Особого внимания заслуживает тот факт, что как β-блокаторы, так и сердечные гликозиды могут увеличивать частоту возникновения вагусной ФП.

• частота встречаемости у мужчин в 4 раза выше, чем у женщин;

• возраст появления приблизительно с 40-50 лет;

• часто связана с изолированной ФП

• небольшая вероятность перехода в постоянную форму ФП;

• развивается ночью, во время отдыха, после еды или после приема алкоголя;

• ей предшествует прогрессирующая брадикардия.

• этот вариант весьма характерен для больных с патологией ЖКТ, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезнью желудка и ДПК, хроническими запорами и т.п.

 

Какие особенности имеет Гиперадренергический вариант ФП?

Гиперадренергический вариант ФП

• возникает чаще у лиц (чаще женщин) с повышенной активностью САС.

• Так же, как и при вагусной форме ФП, возраст пациентов при начале адренергической формы ФП составляет 50 лет, и у большинства из них не удается обнаружить органического заболевания сердца.

• В отличие от вагусной формы ФП, β- блокаторы обычно являются препаратами выбора при лечении адренергической формы.

• Встречается реже, чем вагусная;

• приступ ФП обычно развивается утром или днем, после физической или психоэмоциональной нагрузки и сопровождается внутренней дрожью, потливостью, похолоданием конечностей, повышением АД, учащенным мочеиспусканием.

• провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом;

• у каждого пациента своя частота синусового ритма перед началом аритмии;

• нет половых различий.

 

Каков патогенез ФП?

Фибрилляция предсердий – сложная аритмия, патогенез которой до конца не изучен.

Развитию ФП предшествуют многочисленные патофизиологические изменения.

• Условия, предрасполагающие к возникновению ФП, называются «факторы риска».

Каковы «факторы риска» ФП?

Анатомические	Электрофизиологические
Насыщенность ионными каналами Нарушенное или прерывистое проведение по путям соединения Нарушенная симпатическая иннервация Дилатация предсердий Дилатация легочных вен Апоптоз предсердных кардиомиоцитов Интерстициальный фиброз	Укороченный эффективный рефрактерный период Перегрузка предсердных кардиомиоцитов Снижение скорости внутрипредсердного проведения Неоднородная предсердная рефрактерность Расхождение проведения Гиперчувствительность к катехоламинам и ацетилхолину

Есть ли классификация ФП?

Исходя из манифестации и продолжительности аритмии, клинически целесообразно выделить пять (форм) типов ФП.

Согласно новым Рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ФП, различают следующие формы ФП:

ü Каждый пациент с ФП вначале рассматривается как пациент с впервые выявленной ФП, независимо от продолжительности аритмии или наличия и выраженности связанных с ФП симптомов.

 

ü Пароксизмальная ФП является самоликвидирующейся, обычно в течение 48 ч. Хотя пароксизм ФП может продолжаться до 7 дней, отметка времени 48 ч от начала является клинически значимой - после этого момента вероятность спонтанного восстановления ритма снижается.

 

ü Персистирующая форма ставится, когда эпизод ФП продолжается больше, чем 7 дней или требует фармакологической либо электрической кардиоверсии.

 

ü Как пароксизмальная, так и персистирующая форма ФП могут быть рецидивирующими. Если у пациента было 2 приступа или более, то ФП считается рецидивирующей.

 

ü Если приступ купируется самостоятельно, то его повторение считается проявлением пароксизмальной формы.

 

ü Восстановление синусового ритма путем фармакологической или электрической кардиоверсии не отражается на классификации ФП.

 

 

ü Длительная персистирующая ФП длится в течение 1 года при принятии стратегии ритм-контроля.

 

ü Постоянная форма ставится только при безоговорочном принятии пациентом (и врачом) стратегии частота-контроля. Следовательно, вмешательства стратегии ритм-контроль, по определению, не планируются у больных с постоянной ФП. Если стратегия ритм-контроля будет принята, аритмия переименовывается в "длительную персистирующую» форму ФП

 

ü Бессимптомная, ("немая", "тихая" ФП) может дебютировать как ФП-связанное осложнение (ишемический инсульт или тахикардиомиопатия) или может диагносцирована на "случайной" ЭКГ. Бессимптомная ФП может проявляться как любая из временных форм ФП.

 

 

Приведенные выше термины используют для обозначения эпизодов ФП длительностью более 30 с, не связанных с обратимыми причинами.

От чего зависит ЧЖС при ФП?

Частота желудочкового ритма зависит от

• электрофизиологических свойств атриовентрикулярного узла и других проводящих тканей,

• тонуса симпатической и парасимпатической систем,

• наличия дополнительных проводящих путей и

• действия лекарственных средств.

 

Как диагностировать ФП?

ЭКГ-признаки ФП:

1. Отсутствие во всех ЭКГ-отведениях зубца Р.

2. Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF.

3. Нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R–R).

4. Наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения.

 

Каковы последствия ФП?

 

Чем опасны тромбоэмболии?

Риск инсульта и системной эмболии у пациентов с ФП связан с числом лежащих в их основе патофизиологических механизмов.

• Нарушенный кровоток при ФП порождает застой в левом предсердии с ограниченной скоростью потока в ушке левого предсердия.

• Ушко левого предсердия является доминирующим источником эмболии (более 90%) при "неклапанной" ФП.

• "Нарушения состояния крови" хорошо описаны при ФП и включают в себя гемостатическую и тромбоцитарную активацию, а также воспаление и аномалии фактора роста.

Инсульт

• Примерно каждый пятый инсульт связан с ФП.

• Недиагностированные «молчащие ФП» являются вероятной причиной некоторых «криптогенных» инсультов.

• При этом пароксизмальная ФП несет тот же риск инсульта, что и персистирующая или постоянная ФП.

 

Что такое шкала EHRA?

Шкала EHRA (European Heart Rhythm Association) – это шкала тяжести ФП

 

Как применяется пропафенон?

• Если состояние пациентов стабильное, а безопасность и эффективность препаратов подтверждены в стационаре, то пациенты могут самостоятельно восстанавливать синусовый ритм в амбулаторных условиях с помощью пропафенона (метод «таблетка в кармане», pill–in–the–pocket).

 

• Учитывая риск трепетания предсердий с проведением 1:1 показан предварительный прием бета–блокатора или антагониста кальция, например 80 мг верапамила за 20–30 мин.

Точно так же используется флекаинид.

 

Как применяется хинидин?

• Назначение хинидина в больших дозах требует стационарных условий, вследствие риска синдрома удлиненного интервала QT.

• Поэтому во время лечения хинидином нужно контролировать интервал QT и быть готовым купировать магнезией двунаправленно–веретенообразную желудочковую тахикардию.

• Обычно контроль ЧСС достигается верапамилом с последующим назначением хинидина на 1–3 дня.

 

Как применяется амиодарон?

• Амиодарон при пероральном приеме в дозе 30 мг/кг однократно восстанавливал синусовый ритм в 52% через 8 часов и в 87% через сутки.

• Хотя предпочтительнее купировать ФП как можно раньше, некоторым пациентам может быть применен медленный метод восстановления синусового ритма (метод «жди–и–смотри») с помощью перорального приема амиодарона. Если через 1–2 месяца нет эффекта препарата, можно провести электрическую кардиоверсию.

 

Операция Maze

• сохраняет функцию синусового узла и АВ-соединения,

• сохраняет организованную синхронизированную электрическую деполяризацию предсердий и желудочков,

• восстанавливает предсердную транспортную функцию.

Эффективность метода (версия метода Cox–Maze III) достаточно высока и в ряде центров превышает 90%.

 

Что такое фибрилляция предсердий?

Фибрилляция предсердий – это

• нарушение сердечного ритма, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 600 в 1 минуту) хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий,

• при этом отсутствует их координированное цельное сокращение и

• устанавливается неправильный желудочковый ритм.