ПОЛРПК Принципы оперативного лечения рака прямой кишки.

Долгое время в онкопроктологии господствовало мнение о том, что наиболее

радикальным вмешательством при раке прямой кишки любой локализации

является экстирпация органа, подразумевающая удаление не только самой прямой

кишки, но и всех структур её запирательного аппарата. Работы В.Р. Брайцева

A910), С.А. Холдина A977) и их последователей по изучению схемы оттока

лимфы из прямой кишки заставили изменить эти представления.

Установлено, что лимфа от прямой кишки оттекает в основном по двум

направлениям. Если условно разделить прямую кишку поперечной плоскостью на уровне

6 см от края заднего прохода, то из отделов, лежащих ниже этой плоскости

(анальный канал, нижнеампулярный отдел), отток лимфы происходит в основном по

ходу средне- и нижнепрямокишечных сосудов, т.е. вниз и в стороны.

Основные зоны метастазирования, наряду с параректальными узлами, — это

паховые, тазовые и подвздошные лимфоузлы. От отделов, лежащих выше 6 см

(средне- и верхнеампулярный отделы), отток лимфы осуществляется по ходу

верхних прямокишечных сосудов, поэтому при такой локализации опухоли нет

необходимости в удалении заднего прохода, пересечении порций леватора и широкого

удаления тазовой клетчатки.

При выборе метода оперативного вмешательства необходимо учитывать

локализацию опухоли (рис. 64-2).

Рис. 64-2. Выбор метода оперативного

вмешательства в зависимости от места

расположения опухоли в прямой кишке: 1 — брюшно-

промежностная экстирпация прямой кишки;

2 — брюшно-анальная резекция прямой кишки;

3 — передняя резекция прямой кишки.

 

 

При расположении опухоли в анальном канале и нижнеампулярном отделе

прямой кишки целесообразно выполнение брюшно-промежностной экстирпации

прямой кишки с формированием забрюшинной плоской колостомы. Суть операции

заключается в удалении прямой кишки вместе с замыкательным аппаратом, при

этом полностью убирают параректальную клетчатку, пересекают мышцу,

поднимающую задний проход, и убирают клетчатку малого таза. В левой подвздошной

области формируют забрюшинную плоскую колостому. Лапаротомную и промеж-

ностную раны ушивают наглухо.

 

При расположении опухоли на 7-11 с м от края заднего прохода возможна

брюшно-анальная резекция, которую выполняют две бригады хирургов —

брюшная и промежностная (так же как и при проведении экстирпации прямой кишки).

Промежностная бригада хирургов через трансанальный доступ циркулярно

рассекает все слои кишечной стенки сразу за верхней границей анального канала.

Операцию заканчивают одним из трёх способов: формированием колоаналь-

ного анастомоза ручным швом, или низведением отделов ободочной кишки в

анальный канал с избытком и созданием бесшовного адгезивного анастомоза,

либо наложением временной концевой колостомы. Выбор способа окончания

брюшно-анальной резекции определяется состоянием больного, выраженностью

перифокального воспаления, наличием других осложнений, например кишечной

непроходимости.

Благодаря развитию хирургической техники и созданию нового поколения

сшивающих аппаратов, при этой локализации опухоли возможно выполнение

Низких передних резекций.

 

Трансанальное эндомикрохирургигеское иссегение новообразований

выполняют в случае расположения опухоли в стадии Tis-T2N0M0 менее 3 см в диаметре

выше зубчатой линии до 15 см от края заднего прохода с помощью

операционного ректоскопа с оптической насадкой и микрохирургического инструментария,

позволяющего иссечь опухоль в пределах здоровых тканей и восстановить дефект

стенки кишки.

 

Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки позволяет не

прибегать к абдоминальному доступу при наличии высокодифференцированного

рака прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии Tj-T2N0M0, располагающегося

в пределах 0-3 см выше зубчатой линии. В случае расположения дистального края

высокодифференцированной аденокарциномы прямой кишки менее 3 см в

диаметре в стадии Tj-T^NqMq ниже зубчатой линии альтернативным подходом может

быть выполнение секторальной резекции прямой кишки и анального канала.