Механизм синоатриальной ре-ентри тахикардии (САРТ)

 

Существует устойчивое мнение о механизме re-entry, лежащем в основе САРТ. Различают три гипотезы ее патогенеза:

· re-entry циркуляция происходит в самом синусовом узле, что может быть связано с гетерогенностью проведения между пейсмекерными клетками;

· re-еntry циркуляция вокруг синусового узла, что может быть связано с несинхронностью синоатриального (СА) проведения, преходящей блокадой в одном из участков СА зоны и повторным входом в синусовый узел через другой участок СА зоны;

· macro re-entry циркуляция вокруг отдельной верхней порции пограничного гребня или вокруг устья верхней полой вены, что связывается с особенностями анатомического контакта устья верхней полой вены с окружающими образованиями («пограничный гребень», ушко правого предсердия).

Ещё не сложилось единого мнения, достаточно ли для возникновения САРТ только лишь ткани синусового узла или необходимо участие предсердной ткани. Экспериментальные работы говорят о возможности индукции и существования САРТ в изолированной верхней части правого предсердия. Эффект вагусных маневров и аденозина, воздействующих прямо или опосредованно на синоатриальттое проведение, косвенно указывают на роль именно этого участка в генезе САРТ.

 

 

Критерии диагностики.

 

САРТ проявляется, главным образом, приступами сердцебиения с частотой сердечных сокращений (ЧСС) от 120 до 170 в минуту, то есть находится в диапазоне «мягких» тахикардий. Именно поэтому пресинкопе и синкопальные состояния наблюдаются крайне редко. Этот же факт обуславливает преимущественное АВ проведение 1:1 с редкими эпизодами блокирования (2:1 - 3:1). Топография аритмической активации (область синусового узла) определяет так называемую «псевдосинусовую» форму Р-волн, положительных в отведениях I, II, aVF и отрицательных в aVR. Характер аритмии (re-entry) обуславливает признаки, свойственные тахикардиям, протекающим по данному механизму:

· внезапное начало и окончание,

· инициация экстрасистолой,

· постоянная ЧСС на протяжение всего пароксизма,

· индукция и купирование тахикардии программированной электростимуляцией.

 

	Синусовые зубцы Р	Пароксизмальная	Вариабельность длины цикла	Аденозин	Вагусные приемы	Программированная стимуляция
САРТ	да	да	да	да	да	да
НСТ	да	нет	разогрев	нет	нет	нет
ВРТ	да/нет	да/нет	нет	да/нет	да/нет	да/нет

САРТ - синоатриальная ре-ентри тахикардия
НСТ - Нефизиологическая синусовая тахикардия
ВРТ - Внутрипредсердная реентри тахикардия

 

Диагностика тахикардии основана на ряде критериев:

1. пароксизмальный характер тахикардии и её симптомов,

2. Р-волна идентична синусовой,

3. в процессе внутрисердечного ЭФИ эндокардиальная активация соответствует синусовой, то есть вектор возбуждения направлен сверху вниз и справа налево,

4. индукция и купирование одиночной экстрасистолой или экстрастимулом,

5. купирование вагусными пробами и аденозином,

6. тахикардия не зависит от основной массы правого предсердия и АВ-проведения.

 

 

Дифференциальная диагностика САРТ должна проводиться со следующими аритмиями: АВ-тахикардия (с участием ДПП, АВ-узловая re-entry тахикардия), внутрипредсердная re-entry тахикардия, фокусная предсердная тахикардия, синусовая тахикардия.

Индукция и купирование САРТ программированной предсердной электростимуляцией позволяет исключить фокусную предсердную тахикардию из верхних отделов правого предсердия и верхней полой вены. Главными отличиями САРТ от АВ-тахикардий являются отсутствие негативных Р-волн и меньшая частота тахикардии. Медикаментозное замедление АВ-проведения по типу 2:1-3:1 или спонтанное блокирование отдельных Р-волн на уровне предсердно-желудочкового соединения без купирования аритмии также позволяет исключить участие АВ узла в цикле тахикардии. Внутрипредсердные re-entry тахикардии носят, как правило, хронический характер и встречаются у пациентов с грубой сердечной патологией, зачастую после кардиохирургических процедур.

 

Положительные (синусовые) Р-волны в отведениях I, II, aVF и отрицательные в aVR у пациентов с САРТ требуют исключения группы синусовых тахиаритмий:

1. Нефизиологическая синусовая тахикардия (inappropriate sinus tachycardia) носит непароксизмальный характер и представляет собой, так называемую тахикардию «в течение дня». При этом ослабление симпатической регуляции в ночное время и период отдыха обеспечивает адекватную частоту именно в эти часы.

2. Ортостатическая синусовая тахикардия (postural orthostatic sinus tachycardia) носит характер пароксизмов, связанных с ортостазом - изменением положения тела в моменты резкого вставания, наклона; при нахождении в душном помещении. Обычно сочетается с ортостатической гипотензией.

3. Синусовая тахикардия на фоне симпатоадреналового криза. Носит яркую вегетативную окраску с общим возбуждением, тахипноэ, подъёмом артериального давления, ощущением дискомфорта в грудной клетке. Вследствие высокого эмоционального напряжения больные могут описывать свои жалобы как классический пароксизм СВТ.

4. Внутрипредсердная реентри тахикардия

Основным отличием всех форм синусовых тахикардий является отсутствие внезапности с постепенным нарастанием и последующим снижением ЧСС по параболической кривой, в то время как при САРТ тахикардия внезапно инициируется экстрасистолой и характеризуется постоянной частотой.

В отличие от нефизиологической синусовой тахикардии и предсердной тахикардии, САРТ редко реагирует на β-блокаторы, дигоксин, блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил, и амиодарон, которые являются препаратами выбора. Хирургические методы больше не предпочтительны, так как появилась эндокардиальная катетерная аблация. Большинство исследователей описываютэффективность катетерной процедуры от 90% до 100%, при отсутствии последующих рецидивов. Внутрисердечное ЭФИ рекомендовано в случаях неэффективности медикаментозной терапии или не подтвержденном диагнозе САРТ.