Критерии для неполного левого септального фасцикулярного блока.

· Отсутствие/потеря перегородочных зубцов Q (если до этого они присутствовали)

· Наличие комплексов RS в V2 (или реже V1-V2)

· Начальный вектор QRS направлен влево

· Отсутствие других причин ненормального перегородки активации (перегородочный ИМ, полная или неполная блокада ЛНПГ, желудочковое предвозбуждение)

· QRS длительностью <110 мс; увеличена не более 10 мс от исходной длительности комплекса

· Нормальное время активации желудочков в V5-V6, аVL, аVF

· Отсутствие зазубрин на восходящем колене зубца R в I, V5-V6

· Незначительные изменения оси сердца во фронтальной плоскости

· Зубцы Q в V1 и/или V2 - являются доказательством активации перегородки спhава-налево и спереди-назад; могут маскироваться начальными зубцами R за счет активации свободной стенки правого желудочка

Для выявления левого септального блока могут помочь предсердные экстрасистолы.

Предсердные экстрасистолы проводятся с небольшой аберрацией, основным проявлением которой стало исчезновение зубцов Q в отведениях II, III, аVF, и V4-V6. Продолжительность QRS и ось во фронтальной плоскости остались неизмененными. Некоторое увеличение амплитуды QRS в передних отведениях примерно на 30 мс.

Аберрантное проведение, вероятно, объясняется левым септальным блоком, с пучком, имеющим самый длинный рефрактерный период из четырех пучков. Аберрантные сокращения остались в пределах нормы, без вторичных изменений ST и Т.

ЭКГ при наджелудочковой тахикардии. В каждом втором комплексе отсутствуют перегородочные зубцы Q наряду с небольшим увеличением амплитуды в передних отведеинях. Интермиттирующая блокада левого септального пучка 2:1. После восстановления синусового ритма, все комплексы имели перегородочные зубцы Q.

Изменение начального вектора QRS в аберрантных сокращениях может меняться в зависимости от степени преждевременности предсердных экстрасистол.

Некоторые аберрантные комплексы не имеют перегородочных зубцов Q. В других комплексах зубцы Q были заметно ослаблены. В самом преждевременном предсердном сокращении в отведениях V1-V3, отсутствуют зубцы Q, начальный вектор сдвинут назад, что, вероятно, объясняется большей степенью септального блока.

Руководящие принципы Американской кардиологической ассоциации признают наличие третьего левого пучка, но термин: "Левый септальный фасцикулярный блок не рекомендуется из-за отсутствия общепринятых критериев".

Элевация ST в отведении V4R

Важность подъемом сегмента ST в правых грудных отведениях при остром нижнем инфаркте миокарда хорошо известна. Тем не менее, мало известно о значении элевации ST в правых грудных отведениях у больных с острым переднем инфаркта миокарда с подъемом ST.

В проспективном исследовании 2001 года участвовали 117 пациентов, поступивших в течение 12 ч с острым передним ИМ с подъемом ST. Все пациенты прошли немедленную коронарную ангиографию с первичным ЧТКА в левой передней нисходящей коронарной артерии. Ранняя первичная фибрилляция желудочков (ФЖ) была определена как ФЖ, происшедшая до коронарного вмешательства. При поступлении было записано ЭКГ в 18 отведениях (в 12 общепринятых отведениях + в V3R-V5R и V7-V9. Все элевации сегмента ST были измерены вручную в 80 мс от точки J. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия элевации ST ≥ 1 мм в отведении V4R. Определялось количество существенно пораженных коронарных артерий (≥ 70 % уменьшение диаметра просвета).

Проводилась двумерная стандартная эхокардиография в течение первых 24 часов после поступления. Региональная функция левого желудочка оценивалась с помощью 16-сегментной модели. Чтобы оценить связь между конкретными сегментарными аномалиями движения стенки и элевации ST в отведении V4R, заранее было определено 7 сегментов, которые обычно связаны ИМ в бассейне ЛПНА: средний переднй, средний передне-перегородочный, средний перегородочный, апикальный перегородочный, апикальный передний, апикальный боковой и апикальный нижний.

Из 117 пациентов с острым передним ИМ с подъемом ST, 39 (33 %) имели элевацию ST в отведении V4R и 78 (67%) не имели ее. Не было значительных различий между группами в отношении показателей размера инфаркта, в том числе суммы элевации ST на ЭКГ 12-отведений (18 ± 8 мм и 19 ± 13 мм), число отведений с элевацией ST (6,1 ± 1,5 и 6,5 ± 2,2), пиковая КФК медиана 2323 МЕ /л (627-3452 МЕ/л) и 1455 МЕ/л (609-3437 МЕ/л), фракция выброса левого желудочка по данным эхокардиографии (39 ± 11 % и 40 ± 11%), и оценка индекса движения стенки (1,8 ± 0,5 и 1,1 ± 0,4).

Ни один из пациентов с элевацией ST в отведении V4R не имел эхокардиографических доказательств дисфункции правого желудочка или расширения правого желудочков. Отношение рисков акинеза (или более серьезных нарушений движения) составил 6,1 и гипокинезии (или более серьезных нарушений движения) составил 12,0.

Пациенты с элевацией ST в отведении V4R по сравнению с пациентами элевации ST были более склонны испытывать комбинированные конечные точки - первичная ФЖ, острая СН или смерти (21 из 39 [54 %] против 14 из 78 [18 %], соответственно, р < 0,001), они также чаще испытывали первичные ФЖ (8 из 39 [21 %] против 2 из 78 [2,5 %], соответственно, р = 0,001) и острую СН (15 из 39 [39%] против 13 из 79 [17 %], соответственно, р = 0,009).

При многофакторном анализе элевации ST в отведении V4R при поступлении электрокардиография остается сильной независимой переменной, связанной с острой СН и комбинированной конечной точки - первичной ФЖ, острой СН или смерти во время госпитализации (табл. 1).

В настоящем исследовании показано, что треть пациентов с передним ИМ с подъемом сегмента ST имели элевацию ST в отведении V4R, что было связано с увеличением частоты комбинированной конечной точки - первичной ФЖ, острой СН или смерти. Хотя элевация ST в отведении V4R не была связана с большим размером инфаркта, наблюдалась значимая связь с большим вовлечением средних передне-перегородочных сегментов.

Таким образом, оказывается, что ишемия миокарда конкретного участка, а не размер инфаркта приводит к увеличению риска ФЖ, острой СН и смерти у пациентов с элевацией ST в отведении V4R. Вовлечение мжжелудочковой перегородки, как известно, играют важную роль в генезе постинфарктных аритмий.

Morita и соавторы показали, что острая ишемия межжелудочковой перегородки после клиновидной резекции в препарате собачьего сердца приводит асимметричному подавлению скорости проводимости в перегородке, такие изменения могут способствовать началу аритмии у пациентов с инфарктом перегородки.
Совсем недавно Sicouri и соавторы показали, что дисперсия реполяризации в межжелудочковой перегородке в препарате собачьего сердца вдвое больше, чем в свободной стенке левого желудочка, что предрасполагает к развитию трепетания-мерцания желудочков.

Изолированный септальный инфаркт миокарда

Изолированный инфакрт межжелудочковой перегородки является редким типом инфаркта миокарда, является трудно диагностируемым по изменениям ЭКГ. Предполагается, что вазоспастическая стенокардия и спазм коронарных сосудов, могут активно участвовать в патогенезе острого инфаркта миокарда.

Электрокардиографические находки:

· Исчезновение перегородочных зубцов Q в отведениях I, V5 и V6.

· Подъем сегмента ST в V1-V2(V3), депрессия сегмента ST в отведениях I, II, III, AVF, V5 и V6.

· Отсутствие или снижение начальных зубцов R в отведениях V1-V3

· Продолжительность и амплитуда зубцов Q: не менее 40 мc, по крайней мере, 25% от амплитуды зубцов R и наличие их в двух или более смежных отведениях. Если не все критерии соблюдены, зубцы Q не являются диагностически значимыми.

· Септальные инфаркты миокарда ассоциируются с диагностически значимыми зубцами Q в отведениях V1 и V2. В то время как, комплексы QS в V1-2 могут быть связаны септальным инфарктом, вертикальным положением сердца, в результате заболеваний легких, гипертрофии левого желудочка и с нарушениями внутрижелудочковой проводимости, такими как левый передний гемиблок, блокада левой ножки п Гиса, дополнительными проводящими путями, или гипертрофической кардиомиопатии.

Полная окклюзия I диагональной ветви. Обращает на себя внимание элевация ST в V1-V3, деперссия ST в I, II, aVL, V5-V6.

Желудочковые тахикардии из выходных трактов. Диагностика.