Лекция 28 средства при сердечной недостаточности

ПАТОГЕНЕЗ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

В прошлом = ↓ систолы

• ↓ кровоснабжения органов

• венозный застой = отёки

•

При СН

В норме

↑ ЧСС до тахикардии

• гипертрофия миокарда

В 80-90-е годы ХХ в. • установление факта наличия не только систолической, но и диастолической дисфункции (за счет гипертрофии, фиброзирования, ремоделирования миокарда) • ↑ понимания роли нейрогормональных систем (РААС и САС) в патогенезе СН

Цель назначения ЛС

• ↑ систолу = ↓ симптомы

Пути решения

• ↑ систолу, ↓ ЧСС, ↓ отёки

Достижимый результат

• ↓ симптомов

• ↑ качества жизни

 

ПАТОГЕНЕЗ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (продолжение)

В настоящем = активация РААС

• гипертрофия, фиброзирование, ремоделирование миокарда

- ↓ диастолической f = ↑ преднагрузки

- ↓ систолической f = ↓ кровоснабжения органов

• ремоделирование сосудов (в т.ч. почечных)

- ↑ ОПСС = ↑ постнагрузки

- ↓ f почек = отёки

• ↑ активности САС = ↑ ЧСС, ↑ ОПСС

Цель назначения ЛС Достижимый результа

• замедлить прогрессирование • см. Цель назначенияЛС

• ↑ продолжительность жизни

Пути решения

• ↓ активность РААС, САС

КЛАССИФИКАЦИЯ СРЕДСТВ ПРИ СН

1. Средства ↓ активность РААС

• ингибиторы АПФ (эналаприл, периндоприл и др.)

• блокаторы АТ₁ р-ров (БРА) - лосартан, вальсартан и др.

• блокаторы β₁ р-ров (метопролол, карведилол)

• блокаторы рецепторов к альдостерону (спиронолактон, эплеренон)

Диуретики

• тиазидные (гидрохлортиазид, индапамид)

• петлевые (фуросемид, торасемид)

Средства с положит. инотропным эффектом

• сердечные гликозиды (дигоксин)

• средства негликозидные (добутамин)

28.4 ИНГИБИТОРЫ АПФ ( ИАПФ )

ОФЭ

ЭНАЛАПРИЛ, ПЕРИНДОПРИЛ и др.

• ↓гипертрофии, ремоделирования миокарда

- улучшение диастолической f = ↓ преднагрузки

- усиление систолы = ↑ кровоснабжения органов

- ↓ ремоделирования сосудов = ↓ ОПСС = ↓ постнагрузки

• ↓ потребления О₂ миокардом

•

ОПП

↓ задержки Na⁺ и Н₂О = ↓ отёков

• ………………………………………………………………………….

РОЛЬИ МЕСТО ПРИ ХСН• ведущие ЛС, в т.ч.

- при сочетании с ГБ, ИБС, СД, атеросклерозом

-

НЭ

в комбинации с др. ЛС

• ………………………………………………………………………….

 

Подробности см. «ЛС, влияющие на РААС», слайды 25.6 - 25.9

 

 

28.5 БЛОКАТОРЫ АТ₁-р-ров (БРА)

 

МД

ЛОСАРТАН, ВАЛЬСАРТАН

•

ОФЭ

………………………………………………………………………….

•

ОПП

………………………………………………………………………….

• ………………………………………………………………………….

• ………………………………………………………………………….

- вместо ИАПФ - вместе с ИАПФ

РОЛЬ И МЕСТО ПРИ ХСН

• назначаются:

 

 

Подробности см. «ЛС, влияющие на РААС», слайд 25.10

28.6 БЛОКАТОРЫ β₁-р-ров

МД

МЕТОПРОЛОЛ (длит. д-я), КАРВЕДИЛОЛ (β +... ?)

ОФЭ

……………………………………………………………………………….

ОПП

……..……………………………………………………………………….

• ГБ

• ИБС

• тахиаритмии

• ХСН

РОЛЬ И МЕСТО ПРИ ХСН • назначаются «сверху»

НЭ

(дополнительно) к ИАПФ или БРА (в min. дозах)

• ………………………………………………………………………….

 

Подробности см. «ЛС, влияющие на РААС», слайды 25.11, 25.12

 

БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ К АЛЬДОСТЕРОНУ

 

МД

СПИРОНОЛАКТОН, ЭПЛЕРЕНОН

•

ОФЭ

…………………………………………………………………

•

ОПП

…………………………………………………………………

•

НЭ

…………………………………………………………………

• …………………………………………………………………

РОЛЬИ МЕСТО ПРИ ХСН • дополнительно к ИАПФ (БРА) и

β₁- блокаторам при тяжёлых формах СН (следить за К⁺= ИАПФ + АА = ↑ риск гипер К-емии)

 

Подробности см. «ЛС, влияющие на РААС», слайд 25.13

 

ДИУРЕТИКИ