Детских домов и школ-интернатов

1. Общие сведения о ребенке

 

1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка _____________________ 1.2. Дата рождения ___________________

1.3. Пол (М/Ж) 1.4. Дом. адрес (или адрес интернатного учрежд.) ________________________________

1.5. тел. м./жит. ______________ 1.6. Обслуживающая поликлиника __________ 1.7. тел. ___________

 

МЕСЯЦ, ГОД ПОСТУП- ЛЕНИЯ	1.8. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ<*>
1.8.1. ДДУ	1.8.2. Учрежд. общ. среднего образования	1.8.3. Детский дом
1.8.1.1.	1.8.1.2.	1.8.2.1.	1.8.2.2.	1.8.3.1.	1.8.3.2.
1.8.2.1.1.	1.8.2.1.2.
МЕСЯЦ. ГОД ПОСТУП- ЛЕНИЯ	1.8. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ (продолжение)
1.8.4. Школа-интернат	1.8.5. Учрежд. нач. профес- сион. образования	1.8.6. Учрежд. средн. профессион. образования
1.8.4.1.	1.8.4.2.	1.8.5.1.	1.8.5.2.	1.8.6.1.	1.8.6.2.
1.1.4.1.1.	1.1.4.1.2.

<*> - 4-м знаком кодируется характер учреждения: 1. - общее, 2. - коррекционное.

5-м знаком кодируется вид учреждения: 1. - с традиционным построением учебного процесса,

2 - с повышенным содержанием обучения.

 

1.9. Неблагоприятные проф. - производств. факторы (для данного учреждения профессионального

образования, с какого года) _______________________________________________________________

1.10. Аллергия

 

Вакцинальная, лекарственная, аллергические заболевания	Аллерген	Возраст начала	Тип реакции	Год уст. диагноза	Примечания

 

2. Анамнестические сведения

 

N стр.	Родители	Фамилия, И.О.	Г/рождения	Образование<*>	Раб./тел.
2.1.	мать
2.2.	отец

<*> - 3-м знаком кодируется уровень образования: 1. - б/обр., 2. - н/ср., 3. - ср.

4. - ср.спец., 5. - н/высшее, 6. - высш.

 

2.3. Х-ка семьи - полная, неполная (подчеркнуть); 2.4. Микроклимат в семье - благоприятн.,

неблагоприятн. (подчеркн.)

2.5. Наличие у ребенка места для отдыха и занятий: (комната, индивидуальный стол, нет);

2.6. Семейный анамнез (заболевания у родств. 1-2 покол.) __________________________________________

 

2.7 Внешкольные занятия

Код	Вид занятий	Возраст / час. в неделю
						14-15	16-17
2.7.1.	Спорт (указать какой, в т.ч. танцы)
2.7.2.	Музыка
2.7.3.	Иностранный язык
2.7.4.	Другие занятия (указ.)

 

2.8. Перенесенные заболевания

 

Код	Заболевание	Дата	Код	Заболевание	Дата
2.8.1.	Корь		2.8.9.	Брюшной тиф
2.8.2.	Коклюш		2.8.10.	Туберкулез
2.8.3.	Скарлатина		2.8.11.	Ревматизм
2.8.4.	Дифтерия			Другие (указать какие)
2.8.5.	Ветряная оспа		2.8.12.
2.8.6.	Инфекционный паротит		2.8.13.
2.8.7.	Краснуха		2.8.14.
2.8.8.	Инфекционный гепатит		2.8.15.

 

2.9. Сведения о госпитализации (вкл. травмы, операции)

 

Дата	Диагноз, вид вмешательства	Учреждение

 

2.10. Сведения о санаторно - курортном (и приравненном к нему) лечении

 

Дата	Диагноз	Учреждение
		Профиль	Климат. зона

 

2.11. Пропуск занятий по болезни

 

Дата	Диагноз	Дата	Диагноз	Дата	Диагноз	Дата	Диагноз
от	до		от	до		от	до		от	до

 

3. Сведения о диспансерном наблюдении <*>

 

Диагноз, Специалист

Дата взятия

Контроль посещений специалиста

Дата снятия, причина

Назн.

явка

Назн.

явка

Назн.

явка

Назн.

явка

Назн.

явка

<*> - Для состоящих на диспансерном наблюдении в территориальной поликлинике

 

4. Обязательные лечебно - профилактические мероприятия

 

4.1. Дегельминтизация

 

Дата	Результат	Дата	Результат	Дата	Результат

 

4.2. Санация полости рта

 

Дата	Данные осмотра стоматологом	Результаты санации

 

5. Иммунопрофилактические мероприятия

 

5.1. Осмотр перед профилактическими прививками

 

Дата	Возр.	Диагноз	Заключение разреш. /неразрш., отказ	Прививка (какая)	Мед. отвод до _____	Подпись врача

 

5.2. Профилактические прививки

 

Прививка	Вакцинация	Ревакцинация
	I	II	III	I	II	III	IV
5.2.1. Полиомиелит (дата)
Серия, доза
Способ введения
Реакция (немедл., замедл.)
ПОДПИСЬ
5.2.2. Дифтерия, коклюш, столбняк (какая, дата)
Серия, доза
Способ введения
Реакция (немедл., замедл.)
ПОДПИСЬ
5.2.3. Паротит (дата)
Серия, доза
Способ введения
Реакция (немедл., замедл.)
ПОДПИСЬ
5.2.4. Корь (дата)
Серия, доза
Способ введения
Реакция (немедл., замедл.)
ПОДПИСЬ
5.2.5. Гепатит "В" (дата)
Серия, доза
Способ введения
Реакция (немедл., замедл.)
ПОДПИСЬ
5.2.6. Краснуха (дата)
Серия, доза
Способ введения
Реакция (немедл., замедл.)
ПОДПИСЬ

 

5.3. Прививки по эпидпоказаниям

 

5.2.5. Название, дата
Серия, доза
Способ введения
Реакция (немедл., замедл.)
ПОДПИСЬ
5.2.6. Название, дата
Серия, доза
Способ введения
Реакция (немедл., замедл.)
ПОДПИСЬ

 

5.4. Введение гаммаглобулина (по показаниям)

 

Дата	Причина	Серия, доза	Реакция (немедл., замедл.)	Подпись

 

5.5. Реакция Манту

5.6. Прививка против туберкулеза (БЦЖ)

Дата

Дата

Результ.

Доза

Подпись

Серия

Под- пись

 

6. Данные плановых профилактических медицинских осмотров

(6.1. - перед поступл. в ясли - сад, детский сад -, 6.2. - за 1 год до школы 6.3. - перед школой)

 

Параметры, специалисты	6.1.	6.2.	6.3.
Дата обследования
Возраст (лет, м-цев)
Длина тела
Масса тела
ЖАЛОБЫ
ОСМОТРЫ: Педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД - 3 раза)
Хирург
Ортопед
Офтальмолог
Отоларинголог
Дерматолог
Невролог
Логопед (с 3-х лет)
Стоматолог
Педагог, психолог
ДРУГИЕ
Ана- лизы	Крови
Кала
Мочи
Заключительный диагноз (в т.ч. ос- новной, сопутствую- щие, заб-ния)
Оценка физического развития
Оценка нервно- психич. развития
Группа здоровья
Мед. гр. для занятий физкультурой
Медико - педагоги- ческое заключение
Рекомендации (оздоровление, ре- жим, питание, за- каливание, поступ- ление в образоват. учрежд. общего и коррекц. типов, учрежд. с повыш. содерж. образова- ния и др.)

Подпись врача - педиатра (участкового, образовательного учреждения):

________________ __________________ __________________

 

 

6.4. В возрасте 7 лет (по окончании 1-го класса школы)

 

Параметры, специалисты	РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА
Дата обследования		Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра
	Длина тела		Масса тела
ЖАЛОБЫ		ДИАГНОЗ
ОСМОТРЫ: Педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД - 3 раза)
Хирург
Ортопед
Офтальмолог
Отоларинголог
Дерматолог
Невролог
Логопед
Стоматолог
Педагог, психолог
Другие
Заключительный диагноз (в т.ч. ос- новной, сопутствую- щие, заб-ния)
Оценка физического развития		Группа здо- ровья		Мед. группа для занятий физкульт.
Оценка физической подготовленности		АНАЛИЗЫ	РЕЗУЛЬТАТЫ
Крови
Кала
Мочи
Оценка нервно- психич. здоровья
Медико - педагоги- ческое заключение
Рекомендации (оздоровление, ре- жим, питание, за- каливание, перевод в др. образоват. учрежд. общего и коррекц. типов, учрежд. с повыш. содерж. образова- ния и др.)

Подпись врача - педиатра

__________________________________

 

6.5. В возрасте 10 лет (переход к предметному обучению)

 

Параметры, специалисты

РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА

Дата обследования

Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра

Класс

Длина тела

Масса тела

Половая формула

Мальчики

Р Ах Fa

Девочки

P Ma Ax Me

Х-ка менстр. Ф-ции

(Menarhe (лет, м-цев)

Menses (х-ка)

ЖАЛОБЫ

ДИАГНОЗ

ОСМОТРЫ: Педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД - 3 раза)

Эндокринолог

Хирург

Ортопед

Офтальмолог

Отоларинголог

Невролог

Гинеколог

Стоматолог

Педагог, психолог

Другие

ЭКГ

Заключительный диагноз (в т.ч. ос- новной, сопутствую- щие, заб-ния)

Оценка уров- ня полового развития

Оценка физической подготовленности

АНАЛИЗЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ

Крови

Кала

Мочи

Оценка физического развития

Группа здо- ровья

Мед. гр. для занятий физ- культурой

Оценка нервно- психич. развития

Медико - педагоги- ческое заключение

Рекомендации (оздоровление, пос- тупление в образоват. учрежд. общего и коррекц. типов, учрежд. с повыш. содерж. образова- ния и др.)

Подпись врача - педиатра

__________________________________

 

6.5. В возрасте 12 лет

 

Параметры, специалисты

РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА

Дата обследования

Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра

Класс

Длина тела

Масса тела

Половая формула

Мальчики

Р Ах Fa

Девочки

P Ma Ax Me

Х-ка менстр. Ф-ции

(Menarhe (лет, м-цев)

Menses (х-ка)

ЖАЛОБЫ

ДИАГНОЗ

ОСМОТРЫ: Педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД - 3 раза)

Эндокринолог

Хирург

Ортопед

Офтальмолог

Отоларинголог

Невролог

Гинеколог

Стоматолог

Педагог, психолог

Другие

ЭКГ

Заключительный диагноз (в т.ч. ос- новной, сопутствую- щие заб-ния)

Оценка уров- ня полового развития

Оценка физической подготовленности

АНАЛИЗЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ

Крови

Кала

Мочи

Оценка физического развития

Группа здо- ровья

Мед. гр. для занятий физ- культурой

Оценка нервно- психич. развития

Медико - педагоги- ческое заключение

Рекомендации (оздоровление, питание, режим, за- каливание, перевод в др. образоват. учрежд. общего и коррекц. типов, учрежд. с повыш. содерж. образова- ния и др.)

Подпись врача - педиатра

__________________________________

 

6.6. В возрасте 14-15 лет

 

Параметры, специалисты

РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА

Дата обследования

Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра

Класс

Длина тела

Масса тела

Половая формула

Мальчики

Р Ах Fa

Девочки

P Ma Ax Me

Х-ка менстр. Ф-ции

(Menarhe (лет, м-цев)

Menses (х-ка)

ЖАЛОБЫ

ДИАГНОЗ

ОСМОТРЫ: Педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД - 3 раза)

Эндокринолог

Хирург

Ортопед

Офтальмолог

Отоларинголог

Невролог

Гинеколог

Андролог

Стоматолог

Педагог, психолог

Другие

ЭКГ

Заключительный диагноз

Оценка уров- ня полового развития

Оценка физической подготовленности

Анализы и др. методы обс.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Крови

Кала

Мочи

Флюорография

Оценка физического развития

Группа здо- ровья

Мед. гр. для занятий физ- культурой

Оценка нервно- психич. развития

Медико - педагоги- ческое заключение

Ограничение деторождения

Репродуктивное поведение

Рекомендации (оздоровление, питание, режим, за- каливание, перевод в др. образоват. учрежд. общего и коррекц. типов, учрежд. с повыш. содерж. образова- ния проф. образов. и др.)

Подпись врача - педиатра

__________________________________

 

6.7. В возрасте 16 лет

 

Параметры, специалисты

РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА

Дата обследования

Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра

Класс

Длина тела

Масса тела

Половая формула

Мальчики

Р Ах Fa

Девочки

P Ma Ax Me

Х-ка менстр. Ф-ции

(Menarhe (лет, м-цев)

Menses (х-ка)

ЖАЛОБЫ

ДИАГНОЗ

ОСМОТРЫ: Педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД - 3 раза)

Эндокринолог

Хирург

Ортопед

Офтальмолог

Отоларинголог

Невролог

Гинеколог

Андролог

Стоматолог

Педагог, психолог

Другие

ЭКГ

Заключительный диагноз (в т.ч. ос- новной, сопутствую- щие заб-ния)

Оценка уров- ня полового развития

Оценка физической подготовленности

Анализы и др. методы обс.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Крови

Кала

Мочи

Флюорография

Оценка физического развития

Группа здо- ровья

Мед. гр. для занятий физ- культурой

Оценка нервно- психич. развития

Медико - педагоги- ческое заключение

Ограничение деторождения

Репродуктивное поведение

Рекомендации (оздоровление, питание, режим, за- каливание, перевод в др. образоват. учрежд. общего и коррекц. типов, учрежд. с повыш. содерж. образова- ния проф. образов. и др.)

Подпись врача - педиатра

__________________________________

 

6.8. В возрасте 17 лет

Параметры, специалисты

РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА

Дата обследования

Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра

Длина тела

Масса тела

Половая формула

Мальчики

Р Ах Fa

Девочки

P Ma Ax Me

Х-ка менстр. Ф-ции

(Menarhe (лет, м-цев)

Menses (х-ка)

ЖАЛОБЫ

ДИАГНОЗ

ОСМОТРЫ: Педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД - 3 раза)

Эндокринолог

Хирург

Ортопед

Офтальмолог

Отоларинголог

Невролог

Гинеколог

Андролог

Стоматолог

Педагог, психолог

Другие

ЭКГ

Заключительный диагноз (в т.ч. ос- новной, сопутствую- щие заб-ния)

Оценка уров- ня полового развития

Оценка физической подготовленности

Анализы и др. методы обсл.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Крови

Кала

Мочи

Флюорография

Оценка физического развития

Группа здо- ровья

Оценка нервно- психич. развития

Медико - педагоги- ческое заключение

Ограничение деторождения

Репродуктивное поведение

Рекомендации (оздоровление, режим, поступление в уч-ния профессио- нального образо- вания и др.)

Подпись врача - педиатра

__________________________________

 

7. Результаты врачебной профессиональной консультации.

Ограничения, противопоказания, рекомендации

 

Возраст	Дата	Профессия	Рек-ции (показано, ограничения, противопоказано)	Подпись врача
7 лет
10 лет
12 лет
14-15 лет
16 лет
17 лет

 

8. Рекомендации по занятиям спортом, бальными или спортивными танцами (в секциях)

 

Возраст	Дата	Вид спорта	Рек-ции (показано, ограничения, противопоказано)	Подпись врача
10 лет
12 лет
14-15 лет
16 лет
17 лет

 

9. Сведения о подготовке юношей к военной службе<*>

 

Воз- раст	Дата	Диагноз (с заключением о категории годности к военной службе ст. расписания б-ней Пр. МО РФ N 315 от 22.09.96 г.)<**>	Рекомендации	Отметка о выполнении (дата, рез-тат)	Под- пись
12 лет
14- 15 лет
16 лет
17 лет

--------------------------------

<*> - Сведения из истории развития ребенка (ф. 112-у).

<**> - Заключение выносится в 16 лет после первоначальной постановки на воинский учет.

 

10. Данные текущего медицинского наблюдения

 

Дата	Данные осмотра	Диагноз	Назначения	Подпись

 

 

 

11. СКРИНИНГ-ПРОГРАММА БАЗОВАЯ ДОШКОЛЬНЫЙ ЭТАП

 

	3 года	4 года	5 лет	6 лет (год до школы)	7 лет (перед школой)
Дата
Анкетный тест	- норма - отклонения:		- норма - отклонения:	- норма - отклонения:	- норма - отклонения:
Физическое развитие:	Рост, см	х	х	х	х	х
Масса, кг	х	х	х	х	х
	- нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы	- нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы	- нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы	- нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы	- нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы
АД мм.рт.ст.					- норма - отклонение
Осанка		- нормальная - незначительные отклонения - значительные нарушения	- нормальная - незначительные отклонения - значительные нарушения	- нормальная - незначительные отклонения - значительные нарушения	- нормальная - незначительные отклонения - значительные нарушения
Состояние стопы			- нормальная - уплощенная - плоская		- нормальная - уплощенная - плоская
Острота зрения	ОД = OS = - нормальная - снижена		ОД = OS = - нормальная - снижена		ОД = OS = - нормальная - снижена
Тест Малиновского (возрастная рефракция)				- нормальная - предмиопия
Бинокулярное зрение		- норма - нарушение
Острота слуха	- норма - снижена				- норма - снижена
Динамометрия		Правая рука Левая рука	Правая рука Левая рука	Правая рука Левая рука	Правая рука Левая рука
Физическая подготов- ленность		- норма - снижена - повышена	- норма - снижена - повышена	- норма - снижена - повышена	- норма - снижена - повышена
Определение белка в моче	- норма - следы белка - белок в моче		- норма - следы белка - белок в моче
Определение глюкозы в моче	- норма - глюкоза в моче		- норма - глюкоза в моче
Расширенная программа
Биологический возраст (в соответствии с пас- портным)				- соответствует - опережает - отстает	- соответствует - опережает - отстает
Дефекты речи				- есть - нет	- есть - нет
Тест Керна - Иерасика				баллов	баллов
Выявление невротических расстройств (анкета)				- норма - отклонения	- норма - отклонения
Нервно- психическое развитие	- мышление и речь - моторное развитие - внимание и память - социальные контакты		- норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение	- норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение	- норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение	- норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение
Число заболеваний за год

 

11. СКРИНИНГ-ПРОГРАММА БАЗОВАЯ ШКОЛЬНЫЙ ЭТАП

 

	7 лет (1 класс)	8 лет	9 лет	10 лет	11 лет
Дата
Анкетный тест: нет риска указать направ- ленность риска	Нет риска	Нет риска	Нет риска	Нет риска	Нет риска
Антропо- метрия: Заключение по физичес- кому разви- тию	Рост (см)	Х	х	х	х	х
Масса (кг)	Х	х	х	х	х
	- нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы	- нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы	- нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы	- нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы	- нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы
АД мм.рт.ст.	норма отклонение	норма ⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒ Поделиться с друзьями: Таксономические единицы (категории) растений: Каждая система классификации состоит из определённых соподчиненных друг другу... Семя – орган полового размножения и расселения растений: наружи у семян имеется плотный покров – кожура... Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим... Эмиссия газов от очистных сооружений канализации: В последние годы внимание мирового сообщества сосредоточено на экологических проблемах...  © cyberpediasu.com 2017-2026 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста. Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы! 0.014 с.