Навигация:

Главная Случайная страница Обратная связь ТОП Интересно знать Избранные Новые материалы

Топ:

Отражение на счетах бухгалтерского учета процесса приобретения: Процесс заготовления представляет систему экономических событий, включающих приобретение организацией у поставщиков сырья...

Динамика и детерминанты показателей газоанализа юных спортсменов в восстановительном периоде после лабораторных нагрузок до отказа...

Интересное:

Влияние предпринимательской среды на эффективное функционирование предприятия: Предпринимательская среда – это совокупность внешних и внутренних факторов, оказывающих влияние на функционирование фирмы...

Принципы управления денежными потоками: одним из методов контроля за состоянием денежной наличности является...

Инженерная защита территорий, зданий и сооружений от опасных геологических процессов: Изучение оползневых явлений, оценка устойчивости склонов и проектирование противооползневых сооружений — актуальнейшие задачи, стоящие перед отечественными...

Дисциплины:

Автоматизация Антропология Археология Архитектура Аудит Биология Бухгалтерия Военная наука Генетика География Геология Демография Журналистика Зоология Иностранные языки Информатика Искусство История Кинематография Компьютеризация Кораблестроение Кулинария Культура Лексикология Лингвистика Литература Логика Маркетинг Математика Машиностроение Медицина Менеджмент Металлургия Метрология Механика Музыкология Науковедение Образование Охрана Труда Педагогика Политология Правоотношение Предпринимательство Приборостроение Программирование Производство Промышленность Психология Радиосвязь Религия Риторика Социология Спорт Стандартизация Статистика Строительство Теология Технологии Торговля Транспорт Фармакология Физика Физиология Философия Финансы Химия Хозяйство Черчение Экология Экономика Электроника Энергетика Юриспунденкция

Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью

2017-12-21

315

0.00 из 5.00 0 оценок

Заказать работу

Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 18 из 42Следующая ⇒

Фамилия, И., О. _________________________________________________________

1. Пол: муж. - 1; жен. - 2; 2. Житель города: - 1; села - 2;

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

3. Дата рождения: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

4. Адрес: _______________________________________________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Код места жительства по ОКАТО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

5. Вид оплаты: бюджеты всех уровней - 1; обязательное медицинское

страхование - 2; добровольное медицинское страхование

- 3; платные медицинские услуги - 4; прочее - 5

6. Название страховой компании __________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Страховой полис серия │ │ │ │ │ │ │ номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

7. Место работы или учебы, должность ____________________________________

8. Законный представитель _______________________________________________

┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│9. Дата начала наблюдения: │10. Дата недобровольного│

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │освидетельствования в течение│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │отчетного года: │

│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘

11. Динамика наблюдения:

┌───────────────────────┬──────────────────────┬────────────────────────┐

│Вид амбулаторной помощи│ Группа диспансерного │ Помощь оказывается с: │

│ * │ наблюдения │ │

│ │ ├────────┬───────┬───────┤

│ │ │ число │ мес. │ год │

├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │

└───────────────────────┴──────────────────────┴────────┴───────┴───────┘

* консультативно-лечебная помощь - "К"; диспансерное наблюдение - "Д";

активное диспансерное наблюдение - "АДН"; амбулаторное принудительное

наблюдение и лечение - "АПЛ"; только для наркологических больных:

профилактическое наблюдение - "П"; обязательное лечение - "ОЛ".

12. Контроль посещений в течение текущего года (включая посещения на

дому)

┌─────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬─────┬──────┐

│ │ Дата │ Дата │ Дата │ Дата │ Дата │ Дата │ Дата │Дата │ Дата │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴─────┴──────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│13. Дееспособен: да - 1; нет - 2; 14. Опека (попечительство): да - 1; │

│ нет - 2; │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

│15. Обследование на ВИЧ: результат положительный - 1; │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│дата выявления впервые в жизни │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│результат отрицательный - 2; не обследован - 3 │

16. Диагноз с датой установления и пересмотра

┌─────────┬────────────────────────────┬────────────┬───────────────────┐

│ Число, │ Диагноз │ Код в │ Код основного │

│мес., год│ │соответствии│ заболевания (+) │

│ │ │с V классом │ (применяется при │

│ │ │ МКБ-10 │двойной кодировке) │

├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

└─────────┴────────────────────────────┴────────────┴───────────────────┘

17. Сведения о госпитализациях:

┌────┬─────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────────────┐

│ N │ Цель │ Дата │ Дата │ Код в │ Код основного │

│ п\п│госпитализа- │поступления│ выбытия │соответствии│заболевания (+)│

│ │ ции * │ (число, │ (число, │с V классом │ (применяется │

│ │ │мес., год) │мес., год) │ МКБ-10 │ при двойной │

│ │ │ │ │ │ кодировке) │

├────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└────┴─────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────────┘

* Цель госпитализации: лечение - 1; принудительное лечение - 2;

экспертиза: трудовая - 3; военная - 4; судебная - 5; наркологическая - 6;

другая - 7; прочие цели - 8

18. Отметки о случаях временной нетрудоспособности (для работающих)

┌────┬──────────────────────────┬────────────────────────────┬──────────┐

│ N │Дата открытия больничного │ Дата закрытая больничного │Число дней│

│п\п │ листа │ листа │ ВН │

├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

└────┴──────────────────────────┴────────────────────────────┴──────────┘

19. Для инвалидов по психическому заболеванию:

┌──────────────┬───────────────────┬────────────────────┬───────────────┐

│ Дата │Группа инвалидности│ Срок очередного │Для работающих │

│ установления │ │переосвидетельство- │- место работы * │

│или пересмотра│ │ вания │ │

├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└──────────────┴───────────────────┴────────────────────┴───────────────┘

* Общее производство - 1; спеццех - 2; ЛТМ - 3; ЛПП - 4; прочее - 8

20. Суицидальные попытки:

┌─────┬─────────────────────────────┬─────┬─────────────────────────────┐

│N п\п│Дата совершения (число, мес.,│N п\п│Дата совершения (число, мес.,│

│ │ год) │ │ год) │

├─────┼─────────────────────────────┼─────┼─────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└─────┴─────────────────────────────┴─────┴─────────────────────────────┘

21. Судимости до обращения к психиатру (наркологу): да - 1; нет - 2

22. Общественно-опасные действия:

┌─────┬───────────────┬──────────────┬─────┬────────────────┬───────────┐

│N п\п│Дата совершения│ Статья УК РФ │N п\п│Дата совершения │ Статья УК │

│ │ ООД (число │ │ │ ООД (число, │ РФ │

│ │ мес., год) │ │ │ мес., год) │ │

├─────┼───────────────┼──────────────┼─────┼────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└─────┴───────────────┴──────────────┴─────┴────────────────┴───────────┘

23. Заполняется в случае назначения принудительного лечения:

┌───┬────────┬─────┬───────┬─────┬───────┬─────┬────────┬─────┬─────────┐

│ N │ Дата │ Вид * │ Дата │ Вид * │ Дата │ Вид * │ Дата │ Вид * │Дата реш.│

│п\п│решения │ │измене-│ │измене-│ │измене- │ │ суда об │

│ │ суда о │ │ ния │ │ ния │ │ния вида│ │окончании│

│ │ начале │ │ вида │ │ вида │ │(продле-│ │ принуд. │

│ │принуд. │ │(прод- │ │(прод- │ │ ния) │ │ лечения │

│ │лечения │ │ления) │ │ления) │ │ │ │ │

├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴─────┴───────┴─────┴───────┴─────┴────────┴─────┴─────────┘

* Виды принудительного лечения: амбулаторное - 1; в психиатрическом

стационаре: общего типа - 2; специализированного типа - 3;

специализированного типа с интенсивным наблюдением - 4

24. Динамика состояния

┌───┬──────────────────────┬───────────────────┬────────────────────────┐

│ N │ Дата начала ремиссии │ Дата окончания │ Длительность ремиссии │

│п\п│ (число, мес., год) │ ремиссии (число, │ │

│ │ │ мес., год) │ │

├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴──────────────────────┴───────────────────┴────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────&

⇐ Предыдущая 13 14 15 16 171819 20 21 22 Следующая ⇒

Поделиться с друзьями:

Наброски и зарисовки растений, плодов, цветов: Освоить конструктивное построение структуры дерева через зарисовки отдельных деревьев, группы деревьев...

Особенности сооружения опор в сложных условиях: Сооружение ВЛ в районах с суровыми климатическими и тяжелыми геологическими условиями...

Историки об Елизавете Петровне: Елизавета попала между двумя встречными культурными течениями, воспитывалась среди новых европейских веяний и преданий...

Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости...