Критерии постановки диагноза гипервитаминоза

1. Наличие интоксикационного синдрома 2. Многосистемность поражения 3. Гиперкальциурия, увеличение 25(ОН)D в сыворотке крови

Исследования. Общий анализ крови и мочи. Определение в крови уровней фосфора, кальция, кальцитонина, паратиреоидного гормона. Рентгенологическое исследование костей. Проба Сулковича -качественный анализ содержания кальция в моче (уровня кальциурии). Используется в педиатрии в качестве предварительного теста выведения кальция с мочой либо для контроля правильности подбора лечебной дозы витамина D с целью избежать передозировки.

Степени тяжести ГД диагностируют на основании следующих критериев: Первая степень – уровень кальция в крови стабильно на верхней границе, интенсивное выделение его с мочой (реакция Сулковича ++), в клинической картине умеренные проявления токсикоза, полиурия, полидипсия, снижение веса. Вторая степень – уровень кальция в крови выше нормы, но не превышает 12 мг%, с мочой его выделяется много (реакция Сулковича +++ или ++++), в клинической картине выраженные явления токсикоза, полиурия, дистрофия. Третья степень – уровень кальция в крови более 12 мг%, тяжелый токсикоз и обязательное поражение почек

Обязательные мероприятия: отмена витамина D и препаратов кальция, инфузионная терапия, мочегонные средства. Вспомогательные методы лечения: глюкокортикоиды, кальцитонин, витамины А и Е. Показания для госпитализации: лечение проводится в стационаре. Режим: ограничение инсоляции. Диета с уменьшением в питании продуктов, содержащих большое количество кальция (молоко, сыры, творог и др.). Лечение гиперкальциемических состояний заключается в отмене витамина D и препаратов кальция, назначении фитина для уменьшения всасывания кальция в кишечнике. Показано обильное введение жидкости (внутрь, внутривенно). При выраженной гиперкальциемии назначают препараты кальцитонина, наиболее популярным из которых считается синтетический кальцитонин лосося – миакальцик. По показаниям могут быть применены стероидные гормоны, гипотензивные средства

Рахит – заболевание младенцев и детей раннего возраста проявляющееся в нарушении костеобразования в связи с недостаточной минерализацией костной ткани. Ведущим этиологическим фактором является дефицит витамина D и его метаболитов в периоде интенсивного роста детей в первые (преимущественно первые два) годы жизни.

Кальципенический рахит При этом варианте в костях преобладают процессы остеомаляции и симптомы повышенной возбудимости (тремор рук, нарушение сна, немотивированное беспокойство). Выявляют выраженные изменения со стороны вегетативной нервной системы (повышенная потливость, тахикардия, белый дермографизм). В биохимическом анализе крови находят высокую концентрацию паратгормона и снижение концентрации кальцитонина, значительное снижение уровня кальция в сыворотке крови и эритроцитах. С мочой повышенно выделение кальция, цАМФ и снижено цГМФ.

Фосфопенический рахит При этом варианте в костях преобладает гиперплазия остеоидной ткани. В клинической картине преобладает общая вялость, заторможенность, выраженная мышечная гипотонию, слабость связочного аппарата, «лягушачий живот», В биохимическом анализе крови выраженная гипофосфатемия, высокий уровень паратгормона и кальцитонина. В моче – гиперфосфатурия и высокая экскреция циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ).

Рахит без выраженных изменений концентраций кальция и фосфора в крови У детей с этой формой нарушений минерального обмена в костях имеется невыраженная гиперплазия остеоидной ткани (как правило, выявляют теменные и лобные бугры), не бывает отчѐтливых клинических изменений нервной и мышечной систем. В крови при биохимическом исследовании находят умеренное повышение паратгормона, номальную концентрацию кальцитонина, кальция и фосфора. В моче не выявлено повышение экскреции цинклических нуклеотидов, а также кальция и фосфора.

В клинической картине преобладают симптомы поражения костей, выраженность которых зависит от степени тяжести и течения процесса. Могут выявляться все виды поражения костной ткани – остеомаляция, остеоидная гиперплазия, гипоплазия костной ткани, костные деформации. В периоде разгара отчетливо выражены изменения со стороны мышечной системы, связочного аппарата, внутренних органов и органов кроветворения, других систем в виде: – выраженной мышечной гипотонии; – слабости суставно-связочного аппарата; – увеличение печени и селезѐнки; – гипохромной анемии; – функциональных нарушений со стороны других органов и систем. При биохимическом исследовании крови регистрируют значительную гипокальциемию, гипофосфатемию, повышенную активность щелочной фосфатазы. На рентгенограммах отмечаются типичные для рахита изменения костей: увеличение расстояния между эпифизом и диафизом, за счет расширяющегося метафиза, зона обызвествления горизонтальная и бахромчатая, остеопороз, ядра окостенения костей неотчетливые, возможны переломы длинных трубчатых костей и ребер по типу «зеленой веточки».

– деформация грудной клетки (при расширении нижней апертуры грудной клетки появляется борозда Гаррисона; размягчение и податливость рѐбер приводит к деформации грудной клетки в виде «куриной груди» или «груди сапожника», килеобразной грудной клетки);

– деформация костей таза (плоский таз);

– «олимпийский» лоб (появляется вследствие размягчения костей основания черепа).

Для остеоидной гиперплазии (преобладают при подостром течении заболевания) характерно:

– появление лобных и теменных бугров;

– рѐберных «чѐток» (полушаровидное утолщение в месте перехода хрящевой части ребра в

костную);

– «браслетки» на запястьях, надмыщелковые утолщения голеней (следствие увеличение метафизов трубчатых костей предплечий и голеней);

– «нити жемчуга» (результат утолщение в области диафизов фаланг пальцев).

Режим. При организации режима дня младенцев и детей раннего возраста необходимо предусмотреть прогулки на свежем воздухе, не менее 2 – 3 часов в день. Рациональное питание. У младенцев больных рахитом оптимальным является естественное вскармливание, так как грудное молоко содержит кальций и фосфор в соотношении оптимальном для всасывания в кишечнике..

Массаж и лечебная физкультура Через 2 недели после начала медикаментозной терапии в комплексное лечение включают ЛФК и массаж в течение 1,5 – 2 месяцев.

 Бальнеотерапия Применяют лечебные ванны, которые назначают после окончания медикаментозного лечения.

Для лечения используют препараты витамина D в виде водного и масляного раствора. Целесообразно использовать водный раствор (быстрее начинает действовать, длительнее эффект (ІІ В). Назначают водный раствор витамина D3 (в одной капле 500 МЕ) или масляные растворы витамина D3 (в одной капле 500 МЕ) и витамина D2 (в одной капле 625, 1250 МЕ) в дозе 2000 – 5000 МЕ курсами 30 – 45 дней (ІІІ В). Препараты витамина D указаны в приложении 2. Целесообразно, для подбора дозы витамина D исследование сыворотки крови на кальцийдиол (25-ОН-D3) в сыворотке крови. Снижение уровня 25-(ОН)-D3 до 10 нг/мл свидетельствует о дефиците витамина D, а содержание ниже 5 нг/мл об авитаминозе (ІІ В)

Коррекция фосфорно-кальциевого обмена, вторичного гиперпаратиреоза Витамина D назначают в сочетании с витаминами группы В (В1, В2, В6), С, А, Е. Особенно важна комбинация с витаминами В2 и С, так как при их дефиците эффекта от лечения витамином D может и не быть (ІІ В)