Расчет суточного объема жидкости с учетом возраста и массы тела

Суточный объем жидкости < 1 года 3 – 9 кг 80 мл/кг, 1 – 5 лет 10 – 19 кг 70 мл/кг, 6 – 9 лет 20 – 29 кг 60 мл/кг, 10 - 14 лет 30 – 50 кг 50 мл/кг,> 15 лет > 50 кг 35 мл/кг.

 

Расчёт суточного объема вводимой жидкости:

Мл/ м2/сут

 

При гликемии более 17 слмоль/л – в/в капельно р-р 0,9% NaCl

При гликемии менее 17 ммоль/л – чередовать в/в р-р 0,9% NaCl с 5% глюкозой (1:1)

 

 

Тактика регидратационной терапии в первые сутки:

В первые 6 часов вводят 50% суточного объема жидкости - 20 мл/кг

В последующие 6 часов вводят 25% суточного объема жидкости – 15 мл/кг

В оставшиеся 12 часов вводят 25% суточного объема жидкости – 10 мл/кг

После восстановления глотательного рефлекса (при отсутствии тошноты и рвоты) подключаем оральную регидратацию: щелочные мин.воды; подслащенный чай; регидрон,оралит.

 

Во вторые сутки для регидратации требуется обычно 50% первоначально рассчитанного объема жидкости

 

1. Инсулинотерапия

Инсулин ультракоротного действия (Новорапид) – в/в 0,1 ЕД/кг в час

 

Перед введением инсулин разводят: 50 ЕД инсулина + 50 мл 0,9% NaCl

Контроль гликемии каждый час!

Безопасная скорость снижения гликемии – 4-5 ммоль/л

В первые сутки гликемию не снижать ниже -12-13 ммоль/л – профилактика отёка мозга!

 

По мере достижения гликемии 14 ммоль/л – переход на дробное введение инсулина – п/к 0,1 ЕД/кг:

Контроль гликемии: сначала – каждые 2 час, затем – 3, после – 4-6 часов в теч. суток.
После стабилизации гликемии и метаб.процессов – перехоят на базисно-болюсный режим введения инсулина.

 

1. Коррекция метаболического ацидоза

 

1. поддержание гликемии в преелах 8,5-11 ммоль/л за счёт 5% р-ра глюкозы
2. очистительные клизмы и высокое орошение кишечника

 

Показание для в/в введения 4% р-ра натрия бикарбоната:

- тяж.ацидоз: pH ниже 6,9

- критическая гиперкалиемия

-сопутствующий лактатацидоз

Доза и режим введения 4% р-ра натрия бикарбоната - 1-2 мл/кг

50% - в/в введение в теч.30 мин

50% - в/в кап. в теч. 1-2 ч.

Контроль pH крови!!!!

Параллельно вводят р-р KCl (7.5%)

По мере достижение pH≥7.0 – инфузия преращается!

1. Коррекция электролитных нарушений

Гипокалиемия!

Как правило, из-за резкой дегидратации уровень калия находится в пределах нормальных значений. По мере регидратации, поступлении в организм инсулина и устранении ацидоза калий начинает поступать в клетки, а также выводиться с мочой, поэтому его уровень в плазме крови начинает снижаться. Гипокалиемия может быть причиной развития серьезных осложнений (нарушение сердечного ритма, парез кишечника, гипорефлексия и т.п.)

В тех случаях, когда диабетическую кому сопровождает гиперкалиемия, анурия или шоковое состояние введение калия противопоказано!

Доза и скорость введения: 40 мл на каждый литр вводимой жидкости

стремимся поддержать - калиемию в пределах 4-5 ммоль/л

Адекватность дозы препарата оценивают каждые 2-4 часа по уровню калия в крови и данным ЭКГ

Упрощенные рекомендации по введению калия, без учета рН крови

Содержание К + в сыворотке крови	Скорость введения раствора КCl /час
менее 3 ммоль/л	0,5 ммоль/кг
3 – 4 ммоль/л	0,4 ммоль/кг
4 – 5 ммоль/л	0,3 ммоль/кг
5 – 5,9 ммоль/л	0,2 ммоль/кг
6 ммоль/л и более	Введ. прекращается

1 г соли КCl = 13,6 ммоль К +

 

1. ДРУГИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

1. С целью профилактики диссеминированного внутрисосудистого свертывания (под контролем времени свертывания крови): - в/в гепарин 100-200 Ед/кг/сут. в 4 приема (2500-5000 Ед)
2. При развитии гиповолемического шока срочное струйное ведение в центральную вену - 0,9% раствора NaCl в дозе 5 мл/кг, далее быстрое капельное введение 5% раствора альбумина в дозе 10-15 мл/кг/сут. (плазмы 25 мл/кг/сут., или других плазмазаменителей)
3. Для профилактики инфекционных осложнений всем больным, находящимся в коматозном состоянии, назначаются антибиотики широкого спектра действия в возрастной дозе сроком на 7 дней (ампициллин – защ. Пенициллины)
4. Для предотвращения развития отека головного мозга: - не допускать снижения гликемии более, чем на 4-5 ммоль/л в час - проводить мониторинг осмолярности плазмы, уровня Na+ в крови - контролировать скорость, объем и качество инфузионной терапии

При появлении симптомов отека головного мозга (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения, напряжение глазных яблок, нарастающая лихорадка, отек соска зрительного нерва, снижение реакции зрачков на свет, судороги) следует ввести:

- маннитол из расчета 1-2 г/кг (20% р-р 0,5-1,0 мл/кг в/в струйно в течение 15 минут)

 

1. Профилактика ятрогенной гипогликемии заключается в следующем:

при снижении уровня гликемии ниже 14 ммоль/л в инфузионные растворы добавляют 5% р-р глюкозы.