Реабилитация больных ИБС после хирургического лечения

Реабилитация - это система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических мероприятий, направленных на наиболее полное восстановление здоровья и трудоспособности, нарушенных или утраченных в связи с болезнью, и на эффективное возвращение больных к общественно-полезному труду. Конечная цель реабилитации - социальное восстановление дееспособности человека как члена общества. Процесс реабилитации больных можно условно разделить на несколько составляющих:

· физическая реабилитации, в основе которой лежат методы физиотерапии, бальнеотерапии, лечебная физкультура;

· медикаментозное лечение, включающее в себя основные классы препаратов, используемые в лечении ИБС, включая антиоксиданты и метаболические препараты;

· психофизиологической реабилитации – аутотренинг, психологическое консультирование, сексуальная реабилитация и т.д.

· социальная и профессионально-трудовая реабилитация, направленная на полный возврат больного в его социальную среду, семью и работу.

Разговор о реабилитации больных после хирургической реваскуляризации миокарда мы решили начать с медикаментозного компонента, так как этот вопрос более всего волнует практических врачей, которым все чаще приходится сталкиваться в своей каждодневной практике с этой категорией больных. Медикаментозное лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома, стабилизацию гемодинамики и гемостаза, вторичную профилактику ИБС и ее осложнений, поддержание функционирования шунтов и стентов и т.д.

На современном этапе медикаментозная терапия после хирургической реваскуляризацмм миокарда влючает в себя следующие группы препаратов:

1). Антиагреганты и антикоагулянты.

Антиагрегантная терапия у больных после коронарного шунтирования направлена на сохранение проходимости шунтов и на предотвращение атеротромбоза в коронарных артериях.

Рекомендуемые препараты: кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки на ночь, плавикс 75 мг в сут. Дипиридамол не имеет существенных преимуществ перед аспирином по действию на проходимость венозных шунтов. Варфарин не способен обеспечит надежную профилактику окклюзии венозных шунтов, а его применение может быть связано с повышенным риском кровотечения по сравнению с антиагрегантами.

2). Статины.

В соответствии с рекомендациями ACC/AHA 2004 года всем пациентам, подвергшимся коронарному шунтированию следует назначить терапию статинами при отсутствии противопоказаний (Уровень достоверности А). Обучающая программа NCEP в качестве целевого уровня снижения ЛПНП указывает <2,6 ммоль/л, а группе пациентов очень высокого риска целевой уровень ЛПНП составляет <1,8 ммоль/л.

Рекомендуемые препараты: аторвастатин - 10-20 мг 1 раз в сутки на ночь; симвастатин - 20—40 мг в сутки на ночь; ловастатин - 20—40 мг в сутки на ночь.

Бета-адреноблокаторы.

Бета-адреноблокаторы являются обязательным компонентом терапии больных после хирургического лечения ИБС. Их эффективность доказана многочисленными исследованиями (Гетеборгское, Фремингемское, TIBBS, CIBIS-II, MERIT-HF и др.) и обусловлена снижением работы сердца и его энергетических затрат, уменьшением напряжения стенки желудочка, уменьшением потребления миокардом кислорода, снижением симпатической активности, урежением частоты сердечных сокращений и аритмий. Рекомендуемые препараты: метапролол - 50—100 мг 2 раз в сутки; бисопролол – 5-10 мг 1 раз в сутки, карведилол – 12,5-25 мг 2 раз в сутки.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) являются «золотым стандартом» в лечении больных хронической сердечной недостаточностью, артериальной гипертонией и ИБС. ИАПФ обладают целым рядом полезных свойств в терапии ИБС: снижают периферический и центральный симпатический тонус, уменьшают симпатическую вазоконстрикцию коронарных сосудов, периферическое сопротивление, снижают пред– и постнагрузку на миокард и тем самым улучшают функцию левого желудочка, способствуя уменьшению его объема и препятствуя ремоделированию. Рекомендуемые препараты: периндоприл - 4 мг 1 раз в сутки; фозиноприл - 5-10 мг в сутки; лизиноприл - 10 мг в сутки; квинаприл – 5-10 мг в сутки.

Антангонисты кальция

Антагонисты кальция имеют достаточно ограниченное применение при аутовенозном коронарном шунтировании, и используются в основном при вазоспастической, микроваскулярной стенокардии, тяжелом поражении периферических артерий, и противопоказаниях к бета-адреноблокаторам. однако у пациентов после проведения аутоартериального шунтирования или стентирования коронарных артерий они являются одним из важнейших компонентов лечения. Это связано с подготовкой артерий к вмешательству и предупреждение возникновения их спазма во время реваскуляризации и после нее. С целью подготовки артерий к вмешательству и обеспечения непрерывности лечения антагонисты кальция назначаются за 7—14 дней до вмешательства, прием их должен быть продолжен как минимум на 6 месяцев после операции, а лучше — неопределенно долго. Рекомендуемые препараты: амлодипин – 5-10 мг 1 раз в сутки; алтиазем или дилтиазем — 180 мг (240 мг) 1 раз в сутки.