Острый коронарный синдром и интракоронарный тромболизис

Особое место в экстренной рентгенхирургии занимает лечение острого коронарного синдрома (ОКС).

Под острым коронарным синдромом понимается - общность всех острых проявлений коронарной болезни сердца (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с зубцом Q и без зубца Q). В их основе лежит единый морфологический субстрат - разрыв атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с формированием на поверхности разрыва в начале тромбоцитарного, а затем и фибринного пристеночного тромба, обусловливающего весь симптомокомплекс клинических проявлений – некупирующийся болевой синдром и реакция сегмента ST на ЭКГ. При этом определяющим фактором для развития того или иного варианта острого коронарного синдрома - нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, являются исключительно количественные характеристики процесса тромбообразования - продолжительность и степень тромботической окклюзии коронарной артерии.

С установлением факта, что тромбоз является причиной инфаркта миокарда, центральная роль отводится тромболизису и первичной ангиопластике.

Внутривенная тромболитическая терапия снижает летальность в широкой группе пациентов с ОИМ. Тромболитическая терапия также может проводиться во время ЧКВ с интракоронарным введением препаратов. Внутривенное введение тканевого активатора плазминогена в комбинации с гепарином является наиболее эффективной тромболитической терапией.

Действие тромболитической терапии основано главным образом на лизисе тромба и спасении миокарда, что уменьшает размер инфаркта. Однако необходимо учитывать, что период эффективности этой терапии, в течение которого может быть достигнуто заметное снижение летальности и уменьшение размеров инфаркта, относительно короток – не более 1,5-2 часов, хотя по мировым стандартам данной процедуры проводится в период до 12 часов после установки диагноза ОИМ.

Новейшие технологии и генная инженерия позволили создать новые тромболитические препараты, которые благодаря свойству фибрин-специфичности, различному времени полувыведения и резистентности к ингибиторам дают надежду на более быструю и эффективную реперфузию (восстановление кровотока по инфаркт-зависимой артерии) и снижение частоты кровотечений. На данный момент в качестве тромболитиков активно используются препараты из группы активаторов плазминогена такие как: алтеплаза (Актилизе), стрептокиназа, урокиназа, пуролаза (проурокиназа).

Тактика лечебных мероприятий при ОИМ в специализированном стационаре. При сроке от начала развития ОИМ менее 12 ч и подъеме сегмента ST, при сроке менее 12 ч, депрессии сегмента ST сохраняющемся болевом приступе или сроке более 12 ч с сохраняющимся болевым синдромом пациента направляют на коронарографию и решают вопрос о проведении транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) со стентированием. Производят ангиопластику только инфаркт-связанного сосуда.

В настоящее время выработано несколько подходов к баллонной ангиопластике при ОИМ:

· первичная баллонная ангиопластика (без предшествовавшего тромболизиса);

· спасительная баллонная ангиопластика (при неудавшемся тромболизисе);

· неотложная баллонная ангиопластика (немедленно после успешного тромболизиса);

· отсроченная баллонная ангиопластика (до выписки больного, через 1—7 дней послетромболизиса).

Жизнесохраняющий эффект реперфузионной терапии при инфаркте миокарда хорошо доказан: ранняя реперфузия приводит к увеличению объема спасенного миокарда и лучшим клиническим результатам.

Осложнения ангиопластики при остром инфаркте миокарда (остром коронарном синдроме).

1. реперфузионные аритмии. Выраженная артериальная гипотензия и брадикардия или внезапная фибрилляция желудочков могут произойти после ангиопластики окклюзированной коронарной артерии, особенно ПКА. Для снижения частоты реперфузионных аритмий при ОИМ рекомендуется:

· внутривенное введение бета-адреноблокаторов до ангиопластики;

· медленная реперфузия при помощи проводника, позволяющая реперфузионнымаритмиям разрешиться до раздувания баллона;

· применение низкоосмолярных ренгеноконтрастных средств у пациентов с аритмиями или тяжелой дисфункцией левого желудочка;

· оптимизация насыщения артериальной крови кислородом, венозного давления иэлектролитного состояния.

2. кровотечения. Связаны с применением тромболитических агентов, длительной антикоагуляции и оставлением интродьюсера.

3. Ишемические осложнения. Госпитальные реинфаркты после тромболитической терапии — частая причина смерти у больных с инфарктом миокарда.

Стентирование при остром инфаркте миокарда (остром коронарном синдроме). Стентирование является безопасным и эффективным методом лечения ОИМ, позволяющим преодолеть ряд недостатков как тромболитической терапии, так и баллонной ангиопластики.

Вышеперечисленные методы далеко не полный перечень всех инновационных эндоваскулярных технологий, имеющих неуклонную тенденцию к совершенствованию, но описанные методики в той или иной степени систематизируют основные области развития этого сложного филигранного, малотравматичного и уникального направления, заменяющего порой тяжелейшие оперативные вмешательства.

содержание

ПРЕДИСЛОВИЕ…………………………………………………………………….…………...

ГЛАВА I. ЭТАПЫ БОЛЬШОГО ПУТИ……………………………………………...………..