Глава XXIII. Эндоваскулярная хирургия

Рентгенохирургия (интервенционная радиология) - комплекс сложных малоинвазивных манипуляций выполняемых под контролем рентгеновского излучения. Основным местом приложения является сердечно-сосудистая система и желчные протоки.

Все выполняемые манипуляции можно разделить на диагностические и лечебные. Диагностические манипуляции включают в себя ангиографические исследования всех отделов артериальной и венозной системы и желчных протоков (аортоангиографии, селективные ангиографии сосудов конечностей, брюшной полости, грудной клетки, головы).

Несмотря на бурное развитие таких диагностических методов как УЗДС, компьютерная томография, ядерно-магнитная томография ангиография остается «золотым стандартом» в диагностике патологии сосудов. В настоящее время в организме человека нет участка сосудистой системы, который было бы невозможно обследовать с помощью ангиографии.

Лечебные манипуляции подразделяются на реваскуляризацию (баллонная ангиопластика и стентирование сосудов и желчных протоков при окклюзионных заболеваниях), имплантацию внутрисосудистых устройств (кава-фильтры, постоянные внутрисосудистые инфузионные порты) и эмболизацию - прекращение патологического кровотока (варикоцеле, миома матки, АВ-мальформации, легочные кровотечения). Отдельное место занимают рентгенохирургические манипуляции при врожденных пороках сердца (стеноз клапана легочной артерии, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток, транспозиция магистральных сосудов).

Эмболизация – прекращение патологического кровотока путем управляемой окклюзии сосудов. По уровню окклюзии эмболизация подразделяется на проксимальную, дистальную и смешанную.

Проксимальная эмболизация чаще всего выполняется с помощью имплантации специальных эмболизационных спиралей Gianturco. Размер спирали подбирается по результатам ангиографии. Спираль проводится через катетер и устанавливается в устье целевого сосуда. Замедление кровотока и наличие инородного тела в просвете способствуют образованию тромба и окклюзии. Для лучшего тромбообразования в спираль вплетены тефлоновые волокна. При проксимальной эмболизации дистальное русло остается интактным. Данный вид окклюзии используется при лечении варикоцеле, оварикоцеле, закрытии открытого артериального протока, проксимальной окклюзии желудочно-двенадцатиперстной артерии при имплантации постоянного внутриартериального порта в чревный ствол для регионарной химиотерпии. Эмболизация желудочно-двенадцатиперстной артерии предотвращает попадание цитостатических препаратов в поджелудочную железу. Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется через перетоки из бассейна верхней брыжеечной артерии.

Дистальная эмболизация осуществляется путем чрескатетерного введения в целевую артерию агентов прекращающих кровоток в дистальном русле.

Микроэмболы – калиброванные частицы поливинилалкоголя или гидрогеля. Сферической формы с интервалом размеров в 200 нм. Минимальный размер 40 нм, максимальный 1000 нм. Для контроля степени окклюзии микроэмболы разводятся контрастным веществом и вводятся в сосуд под контролем рентгеноскопии. Основным критерием эффективности дистальной эмболизации является резкое замедление продвижения контраста по целевой артерии. Применяются в лечении легочных кровотечений, эмболизации маточных артерий при миомах матки, эмболизации микрофистулезных артериовенозных мальформаций конечностей, грудной клетки, таза.

Акрилаты – полимеризующиеся D просвете сосуда субстраты. Для рентгеноконтроля при введении предпосылают контрастный препарат. При контакте с кровью акрилат начинает полимеризоваться, формируя механическое препятствие току крови. Окклюзирующее действие усиливается за счет местного токсического воздействия на эндотелий. Применяется при лечении артериовенозных мальформаций головного мозга и конечностей.

Жидкие и вспененные склерозанты - спирт, этоксисклерол, тромбовар, поливинилалкоголь. В основе окклюзии лежит токсическое действие на эндотелий сосуда приводящее к внутрисосудистому тромбооразованию. Сюда же относится селективное введение горячего контраста. Применяются для эмболизации и склеротерапии венозных сосудов: варикозная болезнь нижних конечностей, варикоцеле, оварикоцеле, венозные мальформации.

Смешанная эмболизация сочетает в себе проксимальную и дистальную. Применяется в качестве предоперационной подготовки больных с опухолями печени, почек, органов таза, оболочечных опухолей головного мозга. Прекращение питания опухолей за 3—5 суток до операции снижает интраоперационную кровопотерю, достоверно повышает резектабельность опухоли и абластичность операции.